Le terapie dell’Alopecia Areata
dr Roberto d’Ovidio

Platelet-rich plasma (PRP)

Sono stati riportati risultati significativi con l’utilizzazione del PRP (platelet-rich plasma), soprattutto nelle forme limitate. E’ stato condotto uno studio per valutare l'efficacia del PRP, a confronto del minoxidil e un placebo. I pazienti trattati con minoxidil e PRP hanno avuto crescita di capelli significativa rispetto al placebo, ma con il PRP la ricrescita è stata più precoce e con riduzione dei capelli distrofici. Nella nostra esperienza però, nelle forme gravi (il 75% del cuoio capelluto) i risultati terapeutici sono stati deludenti e le recidive sono la regola.

Terapie biologiche

I farmaci biologici sono utilizzati per i trattamento di svariate malattie autoimmuni e sono stati sperimentati anche nell’AA. A tutt’oggi queste bioterapie - adalimumab, etanercept, infliximab, alefacept, efalizumab e ustekinumab - hanno fallito o si sono addirittura dimostrate controproducenti: sia quelle dirette ad inibire il TNFα, sia –più sorprendentemente- quelle dirette alle molecole di attivazione dei linfociti T.

Invece una nuova strategia terapeutica è basata sui meccanismi biologici dei linfociti T citotossici che esprimono il recettore NKG2D. Le cellule ed i loro ligandi endogeni (MICA, e ULBP3) sono stati implicati nella patogenesi di patologie autoimmunitarie. Quando crolla il “privilegio immunitario” (IP) del follicolo pilifero questo induce la presentazione agli antigeni MHC ai linfociti T CD8 + (CD56 + e NKG2D +) e la sovraregolazione dell’IFN-γ e dell’Interleuchina-15 sono poi implicati nella patogenesi dell’AA .Quando la loro espressione è disregolata possono sviluppare malattie autoimmuni attraverso gli enzimi Janus chinasi che, a loro volta, trasducono segnali mediati da altre citochine. I farmaci inibitori della Janus chinasi riducono la differenzione dei linfociti Th1, la produzione di interferoni alfa, beta, gamma e limitano il rilascio di IL-17. Il ruxolitinib viene utizzato per il trattamento di tumori maligni del midollo osseo, mentre il tofacitinib viene usato per trattamento dell’artrite reumatoide. Christiano e i coll. hanno proposto per primi il trattamento delle forme gravi di AA. Hanno testato l’efficacia del ruxolitinib su pazienti affetti da una forma moderata o severa di AA. A ognuno sono stati somministrati per via orale 20 mg del farmaco due volte al giorno, per un periodo che andava dai tre ai sei mesi. Alla fine del periodo di trattamento il 77% di coloro che hanno risposto alla terapia, la ricrescita è stata oltre il 95%. Tuttavia una volta interrotta la terapia hanno avuto una recidiva, rendendo necessario un mantenimento. Nel 25% dei pazienti è stato visto un aumento delle transaminasi, delle infezioni e delle allergie. Nei pazienti responders è stato notato una riduzione del numero linfociti citotossici e della produzione dell’IFNγ .Il tofacitinib è stato testato su pazienti affetti da vari tipi di AA. Gli sperimentatori hanno somministrato 5 mg del farmaco due volte al giorno per tre mesi. Di questi pazienti coinvolti nello studio, il 64% dei pazienti hanno risposto al trattamento con ricrescita del 50% di ricopertura del capillizio, ma con l’interruzione della terapia i pazienti hanno avuto recidive. Un caso degno di riflessione è quello di un paziente affetto da A.Universale trattato con tofacitinib: ha ottenuto una buona ricrescita, ma poi ha recidivato in corso di trattamento . Una nostra paziente ha avuto un’esperienza simile con il ruxolitinib: inizialmente ha ottenuto ottimi risultati, ma già al terzo mese di trattamento ha avuto una grave recidiva, riportandola allo stato iniziale. Anche in questo caso non possiamo escludere la componente stagionale delle recidive invernali, già documentata in altri nostri casi a prescindere dal tipo di terapia. Sono state sperimentate terapie topiche con ruxolitinib e tofacitinib però con risultati discutibili. In conclusione, Tofacitinib, ruxolitinib e baricitinib sembrano essere un’opzione terapeutica nelle forme gravi di AA, ma dobbiamo però ricordarne i costi e i possibili effetti collaterali a lunga.

Terapia con la Stem Cell Educator.

Ricercatori cinesi hanno sviluppato una terapia con cellule staminali multipotenti derivate dal sangue cordonale eterologo. Il sangue dei pazientiviene a contatto le cellule staminali e restituisce alla circolazione del paziente le cellule autologhe 'istruite'. La produzione del TGF-β intorno ai follicoli piliferi potrebbe la restaurazione del privilegio immunitario con protezione dei nuovi capelli.I dati clinici sembrerebbero dimostrare la ricrescita dei capelli coltrattamentoil Stem Cell Educator. I risultati a tutt’oggi non sono stati validati per la scarsità di forme di alopecie totali o universali e non si può escludere un forte effetto placebo, data una mancanza di uno studio caso/controllo.

Vitamina D

Ci sono prove che diverse malattie autoimmuni sono modulati dalla vitamina D, ad esempio psoriasi, sclerodermia, tiroiditi, l'artrite reumatoide, sclerosi multipla, la cirrosi biliare primaria. Il ridotto livello di 25(OH)D suggerisce di verificare se la loro correzione possa modificare l’evoluzione naturale della malattia, integrando utilmente le terapie convenzionali. Nei nostri pazienti è anche significativo l'aumento parallelo compensatorio del Paratormone (PTH), confermando così la presenza di una vera carenza di vitamina D. La vitamina D può incrementare la produzione e la funzione delle cellule T regolatorie e riduce la secrezione delle citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-17, con il loro ruolo significativo nelle reazioni autoimmuni. Questi dati sono stati confermati da successivi lavori . E’ stata anche segnalata l’efficacia del Calcipotriolo topico della terapia nelle forme leggere/moderate di AA.

Analoghi delle Prostaglandine

Nel 1997 sono stati riportati il primi casi di ipertricosi delle ciglia in trattamento con il Latanoprost (un analogo della prostaglandina F2a) in pazienti affetti da glaucoma Da allora ci sono state diverse segnalazioni dell’efficacia nel trattamento delle ciglia affette da AA. Anche il Bimatoprost è un farmaco efficace e sicuro per il trattamento delle ciglia anche nei casi di A.Universali. Il 43% dei pazienti ha avuto una risposta estetica accettabile (crescita moderata o totale) entro un anno di terapia. Brotzu et al. hannonotato casualmente che la prostaglandina PGE1, usata per la cura delle ulcere diabetiche, stimolava localmente la crescita di peli. Da qui è partita una sperimentazione con acido gammalinoleico -precursore dell’PGE1- per uso locale anche sull’alopecia aerata. Sarebbe stata osservata una ricrescita dei capelli dopo 30-60 giorni di terapia, soprattutto in casi di recente insorgenza.

Psicofarmaci e psicoterapie

E’ a tutti noi noto che l’AAnelle forme più gravi comporta un importante inestetismo, anche in assenza di condizioni cliniche minacciose per la vita, evochi spesso nel paziente reazioni di negazione, astio, ansia, sensi di colpa e di inadeguatezza, depressione. In particolare i bambini alopecici sviluppano un profilo psicopatologico complesso: ansia o depressione, aggressività. A ciò si associano somatizzazioni, difficoltà di relazione e dell’attenzione. Senza contare che gli eventi stressanti nel 50% - 60% dei casi possono giocare un ruolo importante come fattori scatenanti la malattia e le sue recidive.

La comorbilità dei disordini psichiatrici è alta e l’intervento terapeutico è di vitale importanza. Un supporto psicoterapeutico di base può essere sufficiente per molti pazienti e potrebbe essere gestito dallo stesso dermatologo opportunamente addestrato; altri necessiteranno di un trattamento specialistico psicofarmacologico con l’impiego di antidepressivi e/o ansiolitici. Studi in doppio cieco sono però possibili solo con gli psicofarmaci ed in effetti studi in doppio cieco con gli antidepressivi, paroxetina e la citalopram hanno dimostrato la loro efficacia nei confronti del placebo imipramina . E’ stata segnalata un possibile combinazione di Paroxetina con uno steroide. L'ipnosi è stata utilizzata insieme ad altri trattamenti o come monoterapia. Tuttavia i ricercatori hanno concluso che l'ipnosi può migliorare i sintomi psicologici dei pazienti, ma non è efficace nell’AA grave.

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