Le terapie dell’Alopecia Areata
dr Roberto d’Ovidio

È noto che qualsiasi rimedio scientificamente dimostrato ha due effetti terapeutici: un effetto farmacologico vero e proprio legato al principio attivo contenuto nel farmaco e l’altro un effetto placebo, legato al fatto che l’idea di assumere una “cura” ha di per sé un potere curativo. Nell’ alopecia areata l’alto tasso di remissione spontanea rende difficile una valutazione dell’efficacia terapeutica, in particolare nelle forme limitate. Molti studi sono stati indirizzati su pazienti con AA grave, dove remissione spontanea è improbabile e molti di questi pazienti possono essere resistenti a tutte le forme di trattamento. Anche il fallimento delle forme limitate però non esclude l'efficacia terapeutica a lungo termine e inoltre non c'è una singola opzione terapeutica che possa funzionare per tutti, soprattutto anche per la minore o maggiore attività della malattia. Quindi nelle forme gravi e croniche si possono praticare terapie combinate e qualsiasi trattamento impiegato nell’AA dovrebbe essere protratto per almeno 7 - 12 mesi, prima di poterne valutare l’efficacia. Un discorso a parte è il trattamento dei casi pediatrici: non sarebbero consigliate le terapie con steroidi sistemici e intralesionali e neanche le recenti immunoterapie per i possibili effetti collaterali a media e lunga scadenza.Per le lesioni ungueali possono essere utilizzati gel o smalti ungueali ad azione ristrutturante e integratori con derivati sulfurei. L’esposizione al sole o agli ultravioletti tendono a far regredire i danni ungueali. Nelle forme più gravi possono essere utili lamine in resina soprattutto per mantenere il letto ungueale, oltre all’aspetto estetico. Qualche risultato è stato osservato con la terapia sistemica con inibitoridella Jak chinasi di cui si parlerà inseguito. Di seguito approfondiamo le principali terapie considerate efficaci -su base soprattutto empirica- per il trattamento dell’AA; difatti i protocolli terapeutici validati per ora sono pochi e di evidenza clinica non molto apprezzabile, ad eccezione della terapia sensibilizzante (Difenciprone, SADBE) e gli steroidi (topici e sistemici).

Immunoterapia Topica

Si utilizzano sostanze dotate di elevata capacità sensibilizzante che, applicate sul cuoio capelluto affetto da alopecia, sono in grado di provocare una dermatite allergica da contatto. L’effetto terapeutico è strettamente legato all’immunostimolazione locale che agirebbe essenzialmente attraverso un duplice meccanismo: da un lato l’antigene sintetico agirebbe in senso competitivo con l’antigene che causa la malattia, per cui si fornirebbe al sistema immunitario un bersaglio alternativo a quest’ultimo; dall’altro una prolungata immunostimolazione determinerebbe un aumento dei linfociti T suppressori tale da contrastare la reazione immunitaria nei confronti del follicolo. Due sono le sostanze su cui si basa attualmente la terapia sensibilizzante: il Dibutilestere dell’acido Squarico (SADBE) e il Difenilciclopropenone (DPCP). La sua efficacia è meno evidente nelle forme estese di vecchia data, nei bambini e negli atopici. Un inconveniente non raro dell’immunoterapia topica è lo sviluppo di una tolleranza immunitaria nei confronti della sostanza). Questa considerazione ha portato a sviluppare protocolli terapeutici. Ad esempio: 22 pazienti sono stati trattati con solo DPCP e 25 con DPCP e ditranolo per almeno 30 settimane. La ricrescita dei capelli è stata osservata nel 36,4% dei casi trattati solo con il DPCP e il 72% dei pazienti che hanno ricevuto la combinazione DPCP/Ditranolo (98). E’ stata segnalata una modalità di trattamento con SADBE dosi crescenti (dal 0,025% fino al 2%) meglio tollerata. In casi più gravi un’associazione con steroidi la percentuale successi terapeutici è stata intorno al 70%.  Alcuni casi di AA non responsivi al Difenciprone sono stati trattati con il farmaco imiquimod (un induttore dell’interleuchina-12) si sono dimostrati efficaci nel ripristino della sensibilità alla terapia,mentre nella nostra esperienza con l’imiquimodda solo dimostrava scarsi risultati.

E’ stata segnalato il fenomeno dell’arrocamento (castling phenomenon- dal giocodegli scacchi). E’ un effetto collaterale dell’immunoterapia topica: le applicazioni nella fase di sensibilizzazione furono effettuate in corrispondenza della regione sottoscapolare destra. Si è vista ricrescita di capelli in corrispondenza nell’emiscalpo destro, ma anche controlaterale nel sinistro in altri pazienti. Ciò lascia presupporre la possibilità di un coinvolgimento di neurotrasmettitori nella patogenesi dell’AA. La mia esperienza conferma questi risultati, però ho visto casi di scatenamento di vitiligine nelle sedi di applicazione.

Fototerapia

Per il trattamento dell’AA diversi studi hanno preso in esame l’utilizzo della PUVA-TERAPIA: somministrazione orale del 8-Methoxypsoralene (8-MOP), insieme a radiazioni ultraviolette di tipo A (UVA) sul cuoio capelluto (ad esempio PUVA-Turban) o total body. Con la PUVA i tassi di risposta hanno spaziato dal 15% all’ 70% e necessitano di molte sedute (20-30) per dare risultati soddisfacenti. Il trattamento viene eseguito tre volte alla settimana a dosi crescenti. La Puvaterapia può indurre nausea, bruciore sul cuoio capelluto, alterazioni cutanee pigmentarie e neoplastiche, quindi non è indicata come trattamento a lungo termine e nei bambini. La recidiva può seguire immediatamente la sospensione della terapia o non appena i capelli sono in grado di intercettare la radiazione luminosa.

Alcuni studi clinici hanno dimostrato che laser ad eccimeri 308 nm sembra efficace per pazienti resistenti alle terapie convenzionali, ma con risultati scarsi nell’AA della barba, delle estremità e delle alopecie totali e universali. Un altro gruppo di studio ha scoperto che il laser a diodo 604 nm è in grado di indurre la crescita dei capelli nel 94% delle chiazze di AA altrimenti resistente ai trattamenti convenzionali, mentre le chiazze di controllo sono rimaste invariate. Il 90% delle chiazze hanno dimostrato la crescita di capelli terminali, mentre il restante 10% hanno avuto crescita di peli vellus. Studi clinici controllati e randomizzati sono però necessari per valutare e confrontare questi dispositivi e di stabilire i parametri terapeutici ottimali. Inoltre dovrebbero essere testate terapie combinate con varie altre modalità di trattamento.

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