Roberto d’Ovidio
e Paolo Chieco
L'Alopecia Areata fa parte della
famiglia delle cosiddette malattie autoimmuni, malattie
nelle quali l'organismo aggredisce una parte di sé. Nel
caso specifico dell’Alopecia
Areata sono aggredite le cellule del pelo o del
follicolo del pelo. Per capire come questo accada è
utile ricorrere all'esempio dei trapianti d'organo. È
ben noto a tutti il fenomeno del rigetto dopo un
trapianto, rigetto causato da alcune cellule, i
cosiddetti “linfociti killer” (assassini). Questi,
poiché hanno la funzione di difenderci da batteri
patogeni, virus, cellule tumorali ecc, hanno la capacità
di distinguere quello che appartiene all'organismo
(self) da quello che gli è estraneo (non-self). I
linfociti killer riconoscono come “not self” l'organo
trapiantato, l'aggrediscono e lo distruggono. Qualcosa
di simile succede nelle malattie autoimmuni o almeno
nella maggior parte di esse. Per ragioni che in parte
ancora non sono chiare, in alcuni soggetti predisposti
ed in situazioni particolari di stress, i linfociti
perdono, temporaneamente o definitivamente, la capacità
di distinguere il proprio (self) dall’estraneo (not
self) ed aggrediscono il self scambiandolo per not self.
Le malattie autoimmuni sono numerose, cambiano di nome e
di gravità a seconda del
bersaglio (cellula oppure organo) colpito. Una
cellula è tanto più sensibile all'attacco autoimmune
quanto più velocemente si riproduce ed il pelo
(bersaglio nella Alopecia Areata) esprime le cellule che
si riproducono più rapidamente nel nostro organismo.
L’Alopecia Areata può essere
associata ad altre patologie e quindi atopia (25% - 40%
dei casi), vitiligine (5% dei casi) e varie alterazioni
immunoendocrine, soprattutto tiroidee (25% dei casi),
dovrebbero essere sempre ricercate nel paziente e nella
sua famiglia. L’Alopecia Areata è una componente della
sindrome di Vogt-Koyanagi-Harad che associa Vitiligine,
Uveite, disturbi uditivi ed interessamento menigeo.
Attualmente questa sindrome è considerata una patologia
autoimmune cellulo-mediata avente come bersaglio i
melanociti di tutti i distretti interessati, diretta
contro proteine collegate alla Tirosinasi (TRP1 e TRP2).
Nella Sindrome Poliendocrina autoimmune l’Alopecia
Areata può ritrovarsi incostantemente associata a
iposurrenalismo, tiroiditi, vitiligine. La malattia è
dovuta a mutazioni del gene FOXP3 (Forkhead box P3) che
si trova sul cromosoma X. Questo gene è espresso ad alti
livelli nel timo, nella milza, nei linfonodi, ma
soprattutto nei Linfociti CD4+ CD25+ con attività
T-regolatoria. La loro funzione è quella di modulare la
risposta immunitaria, sia B che T cellulare, attraverso
meccanismi immunosoppressivi. L’importanza dei
T-regolatori nel mantenimento dell’omeostasi immunitaria
è dimostrata dal fatto che la deplezione della
sottopopolazione CD4+ CD25+ porta spontaneamente e
rapidamente a diverse manifestazioni autoimmuni come
tiroiditi, gastriti e diabete mellito di tipo 1.
Ci sono evidenze epidemiologiche
–soprattutto per l’asma allergica e la dermatite
atopica-, ma c’è la ipotesi che un fattore di
transcrizione, una proteina –Bach2- ,che possa essere
(in caso di deficit) il “trait de union” tra le allergie
e malattie autoimmuni, attraverso il difetto di
linfociti T FOXP3.
Come anticipato, nello
scatenamento dell’alopecia areata è possibile il ruolo
favorente dello “stress”, mediato da neuromediatori come
SP e CRH, che attivano i mastociti peribulbari. Ma
queste cellule, oltre che nelle allergie e sotto stress
psicofisico, intervengono nelle infezioni virali,
batteriche e micotiche…il detto popolare “il verme sotto
pelle” può essere riferito alle alopecie da tigne oltre
che all’alopecia areata e alle alopecie cicatriziali.
Da un punto di vista terapeutico
da più di 60 anni sono utilizzati i corticosteroidi per
le allergie e le malattie autoimmuni con buoni
risultati, ma anche con effetti collaterali, soprattutto
con le terapie prolungate, anche (meno) per via topica.
I farmaci antiallergici (fexofenadina, ebastina) possono
essere utili soprattutto nelle forme più localizzate, in
genere in combinazione di immunoterapie con Difenciprone
e SADBE; recentemente sembra
che una proteina, il VIP (un neuropeptide rilasciato
dalle fibre nervose perifollicolari e presente negli
mastociti), conferisca una protezione dall’AA. Il
mastocita è un’arma a doppio taglio…il recettore del VIP
sulle cellule bulbari si riduce significativamente nelle
fasi attive dell’AA e così il mastocita si comporta di
una bomba con il suo contenuto di citochine ed enzimi
pro-infiammatori.
Da qualche anno si parla delle
proteine Janus-chinasi, che attivano la citochina IL15 e
la cascata infiammatoria e sarebbero importanti nella
patogenesi dell’AA. Alcuni farmaci antagonisti di queste
molecole – Ruxolitinib, Tofacitinib – oltre ad essere
molto costosi sembrano dare il 50% di risultati
positivi, ma pochi casi sono stati valutati nelle forme
Totali e Universali. Qualche caso ha avuto una grave
recidiva in corso di trattamento e purtroppo anche noi
ne l’abbiamo osservato uno.
Qualcosa sfugge nella conoscenza della patogenesi
dell’AA.
Negli ultimi anni sono stati
utilizzati anche i fattori di crescita, ad esempio il
platelet-rich plasma -PRP- e sono stati documentati
risultati eccellenti, ma nelle forme di A.Totali e
Universali la nostra esperienza non è entusiasmante e le
recidive sono la regola; i
farmaci analoghi delle prostaglandine possono dare
risultati nel 45% delle forme moderate – più
efficace il Bimatoprost del Latanaprost, ma solo per le
ciglia e –meno- per le sopracciglia ma non ci mettono al
riparo delle recidive.
Ci sono esperienze anche con
terapie fisiche come i laser, soprattutto con quelli ad
eccimeri, ma solo nelle forme localizzate e anche in
questi casi le recidive sono frequenti.
Un farmaco, l’associazione
simvastatina/ezetimibe
(prodotto anticolesterolemico) nelle forme non
gravi di AA di recente insorgenza sembra poter dare
remissioni prolungate della patologia, ma non nelle
forme gravi ( più del 70% del capillizio alopecico) e
croniche. Quindi non c’è un protocollo che sia valido
per ogni caso ma si procede
tenendo bene a mente la fase della patologia e il
problema della koebnerizzazione: anche in alcune
dermatosi – la psoriasi soprattutto- un terapia può
aggravare il quadro della malattia. Ad esempio
l’immunoterapia con Difenciprone o SADBE può essere più
efficace in combinazione con alcuni farmaci
antistaminici, riducendo i sintomi cutanei soggettivi e
oggettivi – prurito, dolore, rossori, edema.
effettivamente sono più efficacj i trattamenti
combinati, soprattutto se si riescono integrare i
momenti etiopatogenetici, ma anche riducendo i fattori
di rischio…stress acuto e cronico ad esempio, la
depressione, le allergie, le infezioni…gli ormoni
surrenalici e il deficit di vitamina D. Il cortisolo può
essere ridotto, soprattutto in seguito al trattamento
con corticosteroidi per via sistemica ma anche per via
topica, e questo può comportare un’insufficienza
surrenalica, con incapacità della resistenza agli
stress. Abbiamo riscontrato però il deficit del DHEA-S
nei pazienti anche non avevano assunto steroidi…e il
DHEA ha funzioni immunomodulanti; sembrerebbe un deficit
primitivo anche dei pazienti “vergini” e quindi potrebbe
essere un segnale di predisposizione alla patologia,
come anche il deficit della vitamina D. E’ interessante
che il deficit di vitamina D non è correlato con il
deficit di DHEA-S. La vitamina D attiva moltissimi geni
soprattutto quelli interessati all’immunomodulazione:
inibisce proliferazione Th1 e promuove l’attivazione
delle cellule T reg riduce la secrezione di citochine
come IL-2 e IFN-gamma dai Th (CD4+),promuove la
produzione IL-10 e TGF β…tutti interessati dalla
gestione di molte malattie autoimmuni con dosaggi molto
alti.
La difficoltà è ridurre le
recidive e la gravità della patologia. …piuttosto che
trovare una “cura” nelle
forme più gravi.
Dr. Paolo Chieco (paolochieco76@gmail.com)
Prof. Roberto d'Ovidio
