Le terapie dell’Alopecia Areata
dr Roberto d’Ovidio

Crioterapia

La crioterapia superficiale è una modalità di trattamento efficace con vantaggi di semplicità e non invasività. Può essere considerata una modalità terapeutica significativa per l'AA, specialmente quando lo stato della malattia è limitato al minimo o lieve o il trattamento convenzionale con AA non è applicabile.

Corticosteroidi

I corticosteroidi vengono usati a livello topico, intralesionale e sistemico.

Corticosteroidi Topici

L’efficacia dei corticosteroidi topici nell’AA è ancora controversa: si va dal 100% di risposte vantate nei soggetti prepuberi ad un 30% negli adulti. Ma il trattamento con un bendaggio plastico invece rappresenta un metodo efficace e si può concludere della loro efficacia (106). E’ documentata l’efficacia di una combinazione con mometasone e il retinoide adapalene

Corticosteroidi Intralesionali

Diversi studi hanno riportato la ricrescita di capelli nella maggior parte dei pazienti sottoposti a questo trattamento. Il procedimento può essere doloroso, con difficoltà a trattare l’intero cuoio capelluto, anche perché la dose necessaria sarebbe equivalente a quella per l’uso sistemico

Corticosteroidi Sistemici

E’ esperienza comune che la terapia steroidea utilizzata per ottenere la remissione della patologia, pur ottenendo quasi sempre dei risultati in dipendenza dalla dose, raramente sia in grado di mantenerli alla sua sospensione. Se da un lato l'efficacia in termini di ricrescita è indiscussa, dall’altro il loro impiego è gravato da effetti collaterali a breve e lunga scadenza: dolore epigastrico, aumento di peso, alterazioni dell'umore, osteoporosi, aumento di peso, diabete, dismenorrea, insufficienza surrenalica; alcuni irreversibili come cataratta, glaucoma, necrosi asettica della testa femorale. Esiste il problema dei pazienti non-responders ab initio o che lo divengono nel corso del trattamento. I protocolli terapeutici proposti variano dal classico trattamento quotidiano con prednisone, 40-60 mg/die da scalare rapidamente ogni 3-6 giorni nelle recidive, da mantenere per 6 mesi e poi da discontinuare gradualmente nelle forme croniche gravi, alle iniezioni mensili di 40mg di triamcinolone, più efficaci del trattamento quotidiano nell’indurre remissioni anche delle forme più severe di AA e alla terapia con boli mensili efficaci nel 60% delle forme in chiazze, ma solo nel 10% di quelle Ofiasiche-Totali-Universali. Un raro grave effetto collaterale degli steroidi orali e intralesionali è la osteonecrosi della testa del femore anche fase tardiva, in cui potrebbero essere utili terapie preventive con statine ed antiossidanti.

Antralina (Ditranolo)

Il ditranolo topico rappresenta una delle terapie più adatte al trattamento dell’alopecia areata della barba, ma  soprattutto in età pediatrica. Tale sostanza è in grado di evocare una dermatite irritativa con produzione di prostaglaglandine E2 e F2a. Può essere utilizzata in crema o lozione ad alta concentrazione di antralina (0,5%-1%) per una o due ore (short contact therapy) oppure un topico a bassa concentrazione (0.1-0.5%) per otto-dieci ore, tutti i giorni. Risultati positivi a partire dal 2°-3° mese di trattamento sono stati riscontrati nel 25%-40% dei casi in AA severa. L’aggiunta di Minoxidil al 5% aumenta le possibilità di risposta.

Minoxidil

Il minoxidil viene utilizzato nelle forme localizzate di AA anche nei bambini, ma le sue capacità sembrano limitarsi all’accelerazione di una guarigione spontanea. In effetti nelle forme attive di AA può produrre un’ipertricosi solo nelle aree non coinvolte dalla fase attiva della patologia.

Tretinoina

L'acido trans-retinoico è in grado di aumentare e regolare la proliferazione cellulare, di differenziare l'epitelio e di incrementare la proliferazione vascolare. Nel 35% di casi la tretinoina potrebbe indurre la ricrescita nelle chiazze stabilizzate, almeno nelle forme lievi di AA.

Sulfasalazina

La sulfasalazina è largamente impiegata nella terapia della colite ulcerosa, del morbo di Crohn e dell'artrite reumatoide e anche con AA severa, con percentuali di ricrescita del 25% in forme gravi e irresponsive ad altri trattamenti, ma con recidive nel 50% dei casi. L'effetto immunosoppressivo è il risultato dell'azione immunomodulatoria esplicata a vari livelli: mastociti, linfociti, NK, cellule epiteliali. In particolare si assiste ad una diminuita sintesi di IL-12, alla soppressione dell'espressione degli antigeni di istocompatibilità di classe II indotta dall' IFN-gamma e alla soppressione della Ossido Nitrico sintetasi dei macrofagi

Azatioprina

Azatioprina è un farmaco antimetabolita delle purine ed è ampiamente utilizzata in malattie dermatologiche. Nell’AA la percentuale di ricrescita globale media è stata dal 40-50% nei casi gravi (33-100% del cuoio capelluto), ma il 20-35% dei pazienti può avere effetti collaterali, alcuni gravi (pancreatiti, infezioni virali, fungine, batteriche, rischio maggiore di alcuni tumori maligni nell’uomo, come linfomi, neoplasie cutanee). E’ nessario un rigoroso follow-up.

Methotrexate

Il MTX da solo o combinato agli steroidi è un trattamento efficace per le forme severe dell’AA. Il 50% dei pazienti circa hanno sperimentato una ricrescita completa entro 3 mesi, ma la recidiva è inevitabile e quindi sarebbe richiesto un mantenimento a lunga scadenza .

Macrolattamici (Ciclosporina A, Pimecrolimus)

La ciclosporina A per via sistemica è vantaggiosamente utilizzata in diverse patologie dove l’immunità cellulare ha un’azione etiopatogenetica. Ha come meccanismo d’azione quello di impedire la trascrizione dell’IL-2 che a sua volta stimola la secrezione dell’interferone gamma. L’ipertricosi è un suo riconosciuto effetto secondario e anche per questo motivo è stata utilizzata su pazienti affetti da AA. Per il risultato terapeutico sono necessarie alte dosi (5mg/Kg/die) e la sospensione del trattamento comporta una recidiva nella maggior parte dei casi. Un trattamento combinato con ciclosporina e metilprednisolone ha avuto una significativa ricrescita dei capelli nel 88% dei pazienti, però il 24% dei casi ha avuto una recidiva alla sospensione del trattamento. Il Pimecrolimus topico sembra efficace come gli corticosteroidi nelle forme leggere di AA e non ha effetti collaterali seri.

Zinco

Lo zinco è depositato nella pelle, nei capelli, nelle unghie ed è presente nei globuli bianchi. I corticosteroidi possono provocare un deficit di zinco (< 60 mcg/dl) e invece un buon assorbimento di zinco può essere utile per contrastare le infezioni batteriche e virali. Lo zinco può favorire la ricrescita dei capelli nei pazienti affetti da AA. La combinazione con zinco e PUVA terapia sembra sia efficace anche delle alopecie più severe.

Vitamina H (biotina)

Il deficit di biotinidasi può essere dovuto a un errore congenito del metabolismo ed è causa alopecia nei neonati, bambini e adulti. La valutazione dell’attività della biotinidasi è consigliata in tutti pazienti con AA e sono raccomandate dosi massive di biotina, eventualmente associate a zinco aspartato orale e clobetasolo topico.

Farmaci antiallergici

Un lavoro in doppio cieco dimostra l’efficacia l’Ebastina sull’AA. Questo antistaminico ha proprietà immunomodulatorie come l'inibizione di linfociti T attivati, di diverse molecole indotte degli interferoni e la produzione di sostanza P. Il gruppo di controllo ha utilizzato una benzodiazepina. L’Ebastina ha dimostrato la sua superiorità rispetto all’ansiolitico, indipendentemente dalla presenza di allergie e in modo più evidente nei soggetti in cui alopecia è stata innescata da stress. La Fexofenadina invece è in grado di migliorare la risposta clinica e la tollerabilità dell’immunoterapia topica (SABDE, DPCP), riduce la produzione del IFNγ e l’espressione della molecola della adesione ICAM-1, sopratutto nei pazienti atopici.

Statine

Le statine, largamente utilizzate come lipo-regolatori, hanno però anche proprietà immunomodulatrici ed antinfiammatorie. L’associazione simvastatina/ ezetimibeprevierebbele recidive della malattia in circa il 70% dei pazienti almeno nelle forme più acute e leggere, ma nelle forme gravi è insufficiente.

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